【腦客中國(guó)】延髓梗塞后吞咽障礙患者精準(zhǔn)化康復(fù) | 2024年腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)—線上查房第6期

發(fā)布時(shí)間：2025-03-12
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中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主辦的《2024年腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)——線上查房》于2024年10月29日晚上8點(diǎn)隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第六期由廣州市第一人民醫(yī)院承辦。

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)分會(huì)副主任委員蘭月教授應(yīng)邀出席并發(fā)表開場(chǎng)致辭。會(huì)議全程由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專委會(huì)青年學(xué)組秘書林拓醫(yī)生主持。

直播節(jié)選
2024.10.29

1、延髓梗塞后吞咽障礙

來自廣州市第一人民醫(yī)院的李夢(mèng)林醫(yī)生，對(duì)腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及常見骨關(guān)節(jié)疾病具有豐富康復(fù)診治經(jīng)驗(yàn)。下面是李醫(yī)生帶來的延髓梗塞后吞咽障礙患者精準(zhǔn)化康復(fù)的病例分享。

患者，男，50歲，吞咽困難2周。

現(xiàn)病史：2021.03.28發(fā)病，無明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳，伴右側(cè)肢體麻木，左側(cè)頜面部麻木，伴有頭痛，呈爆炸樣，持續(xù)不緩解，有頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，無四肢乏力，無惡心嘔吐，無反酸噯氣等不適，就診于我院急診測(cè)血壓170mmHg，收治神經(jīng)內(nèi)科，03-29完善頭顱MR示“延髓左份急性腦梗塞；右側(cè)基底節(jié)異常信號(hào)，擬脈絡(luò)膜裂囊腫。”予抗板降脂、改善循環(huán)對(duì)癥治療。后轉(zhuǎn)至我科，患者以吞咽困難為主要癥狀，表現(xiàn)為左側(cè)頜面部感覺麻木，飲水嗆咳，進(jìn)食糊狀食物及固體食物難以下咽。

既往史：2019年因精神情緒問題診斷“雙相情感障礙”，既往診斷“痛風(fēng)”。

體征：留置胃管，神清，精神一般。理解力可，構(gòu)音稍含糊，對(duì)答切題。記憶力，計(jì)算力，時(shí)間、地點(diǎn)定向力未見明顯異常。雙側(cè)眼瞼無下垂，閉目有力，眼球活動(dòng)自如。雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視力、視野粗測(cè)未見明顯異常。雙側(cè)額紋對(duì)稱存在，左鼻唇溝變淺，左側(cè)面部感覺減退。伸舌稍右偏，唇舌力量尚可，喉上抬力量減弱，咽反射消失，無舌肌萎縮及震顫，余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，右側(cè)肢體感覺減退。右側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)速度及準(zhǔn)確性較左側(cè)稍下降。四肢腱反射正常存在。雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征未引出。

輔助檢查：頭顱MRI示延髓左側(cè)急性腦梗塞，DWI見延髓左側(cè)病灶彌散受限，頭顱MRA提示左椎動(dòng)脈廣泛閉塞。

定位診斷：延髓背外側(cè)綜合征；定性診斷：缺血性。

診斷：腦梗死（左側(cè)延髓）、吞咽困難、雙相情感障礙。

2、治療前評(píng)估及康復(fù)目標(biāo)

一、治療前評(píng)估

李醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過吞咽造影數(shù)字化分析、高分辨率咽腔壓力測(cè)定、咽內(nèi)肌群MEP地形圖這三項(xiàng)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了精準(zhǔn)化的康復(fù)評(píng)估：

以及護(hù)理評(píng)估：

二、康復(fù)目標(biāo)

近期目標(biāo)：1周內(nèi)能行治療性進(jìn)食，可改間歇性胃管插管；
遠(yuǎn)期目標(biāo)：爭(zhēng)取1個(gè)月內(nèi)脫離鼻飼管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食各種性狀食物，改善情緒，回歸家庭及社會(huì)。

3、治療方案

根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果和康復(fù)目標(biāo)，李醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者制定了個(gè)性化的治療方案：

4、治療后評(píng)估及治療效果

經(jīng)過4周的精準(zhǔn)化治療后，李醫(yī)生團(tuán)隊(duì)再次對(duì)患者進(jìn)行了康復(fù)評(píng)估：

以及護(hù)理評(píng)估：

經(jīng)過4周的精準(zhǔn)化治療，患者在臨床、康復(fù)、護(hù)理方面都有了明顯的改善，能自主吞咽各種性狀的食物，達(dá)到康復(fù)出院的標(biāo)準(zhǔn)。出院后持續(xù)隨訪，得知患者并沒有再次出現(xiàn)吞咽困難或飲水嗆咳。

5、總結(jié)

本次報(bào)告分享了三種可以應(yīng)用到臨床中的精準(zhǔn)化康復(fù)技術(shù)：吞咽造影數(shù)字化分析、高分辨率咽腔測(cè)壓及神經(jīng)立體定位導(dǎo)航引導(dǎo)下MEP地形圖繪制。在本病例中我們采用了這三種技術(shù)進(jìn)行患者的康復(fù)評(píng)估，并通過導(dǎo)航進(jìn)行精準(zhǔn)化、個(gè)性化的TMS治療。后期隨著傳統(tǒng)康復(fù)和精準(zhǔn)化康復(fù)相結(jié)合的發(fā)展，吞咽康復(fù)無論是從評(píng)估還是從治療上都將變得越來越明確、高效和個(gè)性化。

6、專家點(diǎn)評(píng)節(jié)選

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)中心主任張立新教授首先肯定了病例中運(yùn)用到的三種康復(fù)技術(shù)，即吞咽造影數(shù)字化分析、高分辨率咽腔測(cè)壓、神經(jīng)立體定位導(dǎo)航引導(dǎo)下MEP地形圖繪制和TMS治療。此次分享通過延髓梗塞后吞咽障礙這一典型的病例，從客觀、有序、創(chuàng)新、多個(gè)角度，包括傳統(tǒng)的治療、經(jīng)顱磁刺激的運(yùn)用，表明了難治性的吞咽障礙也能夠通過精準(zhǔn)化的評(píng)估，在短時(shí)間內(nèi)得到很好的療效。另外張教授還分享了三個(gè)觀點(diǎn)，第一，做經(jīng)顱磁刺激治療時(shí)應(yīng)關(guān)注靶點(diǎn)的選擇，以達(dá)到有效的治療效果；第二，多種治療方法的有效結(jié)合，可以使患者得到快速的康復(fù)；第三，引進(jìn)創(chuàng)新的方法、技術(shù)，可以使治療更加的精準(zhǔn)。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科主任醫(yī)師、副主任兼專科主任溫紅梅教授認(rèn)為，該病例分享中最精彩的地方是，通過檢測(cè)咽內(nèi)肌群MEP地形圖來做精準(zhǔn)化的雙側(cè)興奮性刺激。溫教授對(duì)該病例做了一些補(bǔ)充，在利用吞咽造影進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估時(shí)，還需要看到患者的吞咽體積、殘留程度、滲漏誤吸評(píng)分等，掌握患者整體的吞咽功能；除了大腦皮層的刺激，其他部位的刺激，比如小腦，以及其他參數(shù)的刺激，是否也會(huì)對(duì)這種幕下卒中的康復(fù)有效；神經(jīng)調(diào)控技術(shù)跟一些訓(xùn)練相結(jié)合，能否起到更好的治療效果；可以通過喉鏡觀察患者咽喉的分泌物、咳嗽能力等來進(jìn)行更加全面的評(píng)估，對(duì)后續(xù)的治療起到一個(gè)更好的指導(dǎo)作用。