基于不同頻段的功率譜密度（power spectral density，PSD）對EEG信號進行“ABCD”模式分析，以解碼丘腦-皮層環(huán)路的完整性及意識的保留情況（圖2）。

2、預(yù)先設(shè)定的次要結(jié)局
真?zhèn)未碳そM在五次治療后CRS-R各子量表分數(shù)變化的組間差異；
五次治療后“ABCD”EEG模式比例在真?zhèn)未碳そM間的差異。

3、事后分析的次要結(jié)局
首次治療后CRS-R總分及子量表分數(shù)變化的組間差異；
首次治療后“ABCD”EEG模式比例在真?zhèn)未碳そM間的差異。

4、功能結(jié)局及意識恢復(fù)
在治療后三個月及六個月，隨訪人員對患者本人或其看護者進行結(jié)構(gòu)化電話隨訪，以評估功能結(jié)局及意識恢復(fù)情況。
功能結(jié)局采用改良格拉斯哥預(yù)后量表（GOSE）評分，GOSE≥4 視為良好預(yù)后，GOSE<4 視為不良預(yù)后。
若患者意識水平改善，從UWS→MCS/EMCS，MCS-→MCS+/EMCS，MCS+→EMCS，即歸為“意識改善組”；若意識水平未變或下降，則歸為“無改善組”。對于隨訪期內(nèi)死亡的患者，則以上次可評估的意識狀態(tài)為準(zhǔn)。


四、結(jié)果分析
1、基線人口學(xué)及臨床特征
自2022年4月29日至2024年3月2日，共篩查101例DoC患者，其中44例接受隨機分組。23例分配至先真刺激組，21例分配至先偽刺激組，均納入意向性治療（intention-to-treat，ITT）分析集（表1）。
其中6例患者被排除：4例撤回同意，2例在真刺激期間出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)，納入符合方案（per-protocol，PP）分析集中，先真刺激組和先偽刺激分別有20例和18例。

亞組分析顯示，首次治療后，無論意識狀態(tài)（VS/UWS或MCS）或病因（缺氧或非缺氧），真刺激均能顯著改善CRS-R總分，但在五次治療后無此效應(yīng)（圖S3、S4）。有趣的是，非缺氧患者在首次治療后的CRS-R總分改善較缺氧患者更為明顯（圖S4）。

基線“ABCD”腦電模式在兩組間分布相似。真刺激組首次和第五次治療后“ABCD”腦電模式分布均顯著改善，更多患者呈現(xiàn)模式C和D（圖3B）。此外，首次治療后真刺激組在額葉、頂葉和枕葉的δ頻段全腦PSD顯著降低，但五次治療后未見該效應(yīng)。

3、長期結(jié)局與安全性
ITT分析集中，治療后三個月時，9.1%（4例）患者達到良好預(yù)后，50%（22例）患者意識水平改善；治療后六個月時，這一比例分別升至18.2%（8例）和59.1%（26例）（圖4A，圖S7A）。

基線“ABCD”腦電模式與六個月功能結(jié)局無顯著相關(guān)性（表S5），但與意識恢復(fù)顯著相關(guān)（表S6）。在治療期間出現(xiàn)“ABCD”腦電模式提升的“反應(yīng)者”更易獲得良好預(yù)后：在良好預(yù)后患者中，100%為腦電模式反應(yīng)者，而在不良預(yù)后組中僅32.1%（圖4B）；同樣，腦電模式反應(yīng)者在意識改善組中顯著多于未改善組（圖S7B）。

表S6

安全性方面，2例患者在真刺激過程中出現(xiàn)面部疼痛表情、呻吟、哭泣及頭部運動等不耐受表現(xiàn)；隨訪期間11例患者死亡，整個研究期間未出現(xiàn)其他不良或嚴(yán)重不良事件。

五、討論
本研究發(fā)現(xiàn)，五次真刺激后對意識恢復(fù)的效應(yīng)未能持續(xù)，但CRB-iTBS 在首次刺激后能短暫改善 DoC 患者的意識，“ABCD”腦電模式增強，提示丘腦-皮層環(huán)路完整性增強。對治療有反應(yīng)的患者，長期隨訪顯示更好的功能及意識恢復(fù)。
CRB-iTBS誘發(fā)的短暫但顯著的意識改善，與先前研究中的神經(jīng)調(diào)控效應(yīng)相呼應(yīng)。導(dǎo)致該暫時性療效的因素可能包括：
首先，基線特征本身具有挑戰(zhàn)性——一半患者處于VS/UWS狀態(tài)，且許多患者病因為缺氧（通常預(yù)后更差且神經(jīng)損傷更廣泛）。非缺氧患者在首次刺激后的CRS-R改善更為顯著，也反映了缺氧性DoC治療的難度。然而，納入病因多樣的患者更能反映真實臨床情境，強調(diào)了為所有DoC患者開發(fā)有效療法的必要性。
其次，五次連續(xù)刺激后效應(yīng)的減弱可能與對CRB-iTBS的快速神經(jīng)適應(yīng)性反應(yīng)有關(guān)。
第三，DoC患者的意識水平本身具有自發(fā)波動性，5天內(nèi)CRS-R總分的自發(fā)波動或削弱了真?zhèn)未碳らg的差異。
EEG結(jié)果表明，CRB-iTBS能夠增強丘腦-皮層環(huán)路的完整性。首次刺激后，額葉、頂葉和枕葉的δ頻段PSD下降。δ振蕩與皮層神經(jīng)元的超極化有關(guān)，常見于睡眠、麻醉及DoC狀態(tài)，其功率降低表明神經(jīng)元興奮性的恢復(fù)。此外，CRB-iTBS后“ABCD”腦電模式C型和D型增加，提示丘腦-皮層連接性的改善。雖然“ABCD”腦電模式的變化在第五次刺激后依然存在，但行為學(xué)評估僅在首次刺激后出現(xiàn)改善，其潛在機制有待進一步探究。
6個月隨訪顯示，18.2%的患者獲得良好預(yù)后，59.1%意識水平改善，這一比例超過了先前對DoC實施丘腦深部腦刺激的報道。對 CRB?iTBS 有反應(yīng)的患者更可能獲得良好的長期功能及意識結(jié)局，提示他們可能具備更完整的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，有助于丘腦-皮層環(huán)路恢復(fù)。早期識別“反應(yīng)者”有助于優(yōu)化CRB-iTBS的臨床應(yīng)用，最大化患者獲益。
與以往“自上而下”策略（靶向DLPFC或運動皮層）不同，本研究突出了小腦作為一種“自下而上”意識恢復(fù)靶點的可行性。小腦對丘腦具有興奮性投射，進而調(diào)節(jié)廣泛的皮層區(qū)域，為影響皮層功能提供了獨特通路。本研究選取與額頂葉網(wǎng)絡(luò)密切關(guān)聯(lián)的小腦第VII小葉進行iTBS刺激，該網(wǎng)絡(luò)對意識至關(guān)重要。首次刺激后CRS-R聽、視、口部運動/語言及覺醒子量表均出現(xiàn)暫時性改善，表明刺激可能通過小腦的多種投射來調(diào)節(jié)廣泛的皮質(zhì)及皮下結(jié)構(gòu)。


六、結(jié)論
CRB?iTBS在連續(xù)五次每日治療后未能持續(xù)促進意識恢復(fù)，但首次刺激后短暫提升了意識水平并增強了丘腦-皮層環(huán)路的完整性。未來需通過優(yōu)化刺激方案的研究，進一步探索小腦作為“自下而上”刺激靶點在DoC治療中的潛力。